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    APG點數法,吹響門診支付改革嘹亮號角

    2022-04-14


    為進一步推進醫保支付方式改革,加快建立管用高效閉環的醫保支付機制。近日,浙江省醫療保障局印發《浙江省全面推進醫保支付方式改革三年行動計劃》(以下簡稱《計劃》),計劃明確從2022年到2024年,分期推進門診支付方式改革,迭代升級住院DRG支付方式改革。


    2022年底,完成門診支付方式改革頂層設計和信息系統建設,繼續推進浙江省醫療保障疾病診斷相關分組(ZJ-DRG)細分組目錄修訂工作;


    2023年底,全省所有統籌地區全面實施門診按人頭包干結合門診病例分組(以下簡稱:APG)支付方式改革;


    2024年底,實現住院DRG和門診APG支付改革區域全覆蓋、費用全覆蓋、人群全覆蓋、醫療機構全覆蓋,形成貫穿醫保支付全周期和管理全流程的改革閉環,全面建成醫?;痤A算更加合理、分類方法更加科學、協同保障更加有力、資源配置更加有效的醫保支付新機制。


    與貴州、安徽、河南、內蒙古、甘肅、等十多個省份DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃不同的是,浙江省在住院費用DRG支付方式改革全覆蓋基礎上,推動門診按人頭包干結合APG支付方式改革,狠抓統籌地區、醫療機構、病種分組、醫?;鹚膫€方面全面覆蓋,實現門診、住院費用支付方式改革的閉環。


    APG是門診按人頭包干結合門診病例分組(Ambulatory Patient Groups)英文縮寫,主要根據疾病類型、治療方式、費用消耗對門診醫療服務進行分類。比如我們平時常見的感冒、高血壓病會分到不同的病組。通過對不同類別的病組計算其平均醫療費用,形成相應的病組點數,來反映門診服務量,門診基金按照服務量進行分配。


    門診“APG點數法”付費改革簡單來說,就是在門診付費方面推行門診點數(APG)與基層簽約人頭預算和包干使用相結合的付費政策改革。


    醫保門診“APG點數法”支付方式由浙江金華首創,2020年1月,金華市本級及蘭溪市率先落地實施,2021年1月起金華市全面實施,并構建“安心醫保支付”應用場景。


    公開數據顯示,隨著“APG點數法”的推進,金華市門診基金支出年度增長率從19.4%下降至10%,其中市本級門診基金預計可節省8881萬元。


    下面我們來介紹一下金華門診支付方式改革具體詳情:


    金華特色:總額預算+人頭包干+APG點數復合支付


    值得注意的是,盡管本次金華市門診支付改革被簡稱為“APG點數法付費”,但APG點數法并不是其中的全部。金華市門診支付改革實際上是在總額預算下按人頭包干結合APG點數法的復合支付方式。


    金華門診支付在設計上基本借鑒了美德兩國的門診支付系統的設計和結構。但在具體設計上又有一些自己的特色。


    首先是對門診醫?;饘嵭锌傤~預算管理??傤~預算按照市、縣(市)分統籌區分別管理醫?;?,包括參保人員在統籌區內外醫保定點醫療機構門診(含外配電子處方)及定點藥店購藥等的統籌基金支出。其中,門診類型包括普通門診、慢性病種門診和特殊病種門診。



    整個統籌區醫?;鸬闹Ц斗绞絼t分為人頭包干和APG點數支付兩大類,根據具體情況不同來采用不同的支付方式。


    人頭包干


    推動醫療機構與醫保參保人員簽約,從而將參保人門診人頭基金包干給簽約醫療機構(或醫共體)統籌使用。若有結余由醫療機構留用,若有虧損也由其自行承擔。


    對于人頭包干而言,按人頭支付的額度是決定醫療機構盈利或虧損的關鍵。據介紹,金華市根據前兩年全市參保人員的門診就診情況,運用大數據分析來確定參保人的門診人頭基金額度。金華市人頭包干的門診類型包括普通門診和慢性病門診,暫不包括簽約參保人的特病門診。


    APG點數


    對于沒有簽約的參保人門診人頭基金則由符合條件的醫療機構共同統籌使用,按照APG點數法支付。不同于費率法,金華點數法將病組以點數體現,并根據“以收定支、收支平衡、略有結余”原則實施點值浮動,年底根據此部分基金預算總額和全市醫院APG總點數確定每個點數的實際價值,再據此計算出每家醫療機構應得的支付。


    2020年7月,金華東陽市對16家醫療機構涉及各類門診醫療費用總計3.94億元的141萬條數據進行聚類分組,當地醫保局將東陽市級醫院APG分組分為761組,基層醫院分組347組。最終,通過對全市分組的綜合,本次金華市門診支付試點確定APG分組1391組,并通過利用大數據手段分析歷史門診病例數,合理測算各個病組的平均歷史費用,形成醫保、醫院、患者三方認同的支付標準。


    以門診手術為主(含麻醉、藥品等)的病例分入手術操作APG,其中門診手術相關費用作為手術操作入組費用,相關檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。


    以內科藥物治療為主的病例分入內科服務APG,其中內科藥物治療相關費用作為內科服務入組費用,相關檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。


    以檢查、檢驗為主的病例,以及門診診查費、一般診療費、需額外進行補償的耗材、國家談判藥等,均納入到輔助服務APG。


    APG基準點數=該APG例均費用÷全部APGs例均費用×100。統籌區之間、醫療機構之間、慢性病種藥店之間設定級別差異系數。對費用差異不大的APG,可取消差異系數。


    改革優勢解析


    1、建立三項機制,讓基金支出安全可控:通過建立門診總額預算協商談判機制、門診“結余留用、超支分擔”機制及醫?;鹂傤~預算調整機制,激發醫藥機構內生動力,實現醫?;鹂煽?、醫療質量提升、參保人員滿意的目標。


    2、實行人頭包干+APG點數,讓就醫秩序更加合理:把醫保門診統籌基金總額以人頭基金額度的形式分類包干??茖W確定人頭基金額度、分類劃分包干類型,推動醫?;鹣蚝灱s服務和基層傾斜,緩解大醫院就醫壓力,“分級診療”的良性循環可能逐步形成。


    3、確定支付標準,讓醫保付費精準高效:根據臨床過程、資源消耗等相似程度,充分考慮門診診查費、國家談判藥等因素,將全市門診病例分為手術操作、內科服務、輔助服務三類APGs,確定分組1391組,并根據大數據手段合理測算形成支付標準,可提高付費效率,讓醫保付費精準高效。


    相比DRG/DIP,APG的實施難度更大。這需要醫療機構具有較高的診療效率、技術規范,較強的醫療水平以及完善的基礎設施。同時,當地醫保政策的支持也必不可少?;谌珖鄶档貐^尚在摸索DRG/DIP的現狀,短期內開展APG難度較大。金華率先實施門診APG試點也說明了當地較強的醫療服務能力和醫保機構的大膽探索。


    在系統的設計上,金華APG參照了國外門診支付系統的結構,并結合當地情況進行了一些創新。比如,它還結合了簽約人員人頭定額管理,以試圖加入健康管理的管理體系。當然,這些設計的最終效果如何,還需要時間來判斷。


    任何改革都不可能是一蹴而就,都需要在反復的實踐中進行優化修正??梢钥隙ǖ氖?,在DRG/DIP之后,門診支付改革將會很快來到。